A cesárea protege o meu períneo?

por Cariny Cielo

Dentre os argumentos para se optar por uma cirurgia ao invés de um parto natural, é a ideia de que a cesárea protege o períneo e evita problemas futuros com incontinência urinária, perda de tônus na musculatura vaginal e consequente diminuição no prazer feminino - e do masculino, enfim...

Conheço mulheres que não entraram em trabalho de parto, tiveram bebês por meio de cirurgia e, ainda assim, no alto de seus 50-60 anos tiveram que se submeter a cirurgias de períneo, assim como mulheres que tiveram vários filhos de parto normal e não relatam sequer perda de tônus, mesmo com a idade avançada.

Também li que, em 2001, no Congresso da Sociedade Internacional de Incontinência, em Paris, a Dra. Linda Cardoso apresentou um trabalho, mostrando claramente que a gravidez, assim como a paridade e a multiparidade, aumentam a incidência de incontinência urinária nas mulheres. No entanto, não ficou definido se o parto normal provoca mais incontinência do que a cesariana.

Nós mulheres estamos mais predispostas a ter problemas com períneo do que os homens por questões anatômicas, assim como as que gestam ficam mais propensas do que as que nunca tiveram filhos, já que na gestação, não só o aumento do volume abdominal, mas também a presença da cabeça do bebê insinuada na pelve podem causar danos na musculatura do esfíncter feminino.

A enfermeira obstétrica Maíra Libertad alerta para o fato de que as pesquisas de qualidade mostram benefícios da maioria das técnicas de preparo ou proteção perineal para prevenção de laceração de 3º e 4º grau - envolvendo o esfíncter anal ou reto - que são as mais raras, algo em torno de 0,5 a 2,5%, dependendo do estudo. Assim como a episiotomia (o famoso 'pique') não é mais recomendável em nenhuma situação, pois não comprovou proteger, nem mesmo mitigar lacerações. A imensa maioria de lacerações são de graus 1 e 2, e menores que a invasão de uma episiotomia na vagina.

E que fique sempre bem claro que muitas lacerações são decorrentes de más condutas durante o parto como: orientar a gestante para fazer 'força comprida', manobra de empurrar a barriga (banida em vários países), posições horizontais para parir, excesso de toques e 'massagem' perineal, episiotomia prévia... entre outros.

Uma coisa é certa: a região do assoalho pélvico precisa de atenção assim como toda e qualquer musculatura. E não deveria receber cuidados apenas na gestação, embora a mulher gestante costume gostar de pensar, cuidar e preparar o períneo.

A proposta aqui é investigar mitos (assim como fizemos na pergunta ‘A cesárea protege meu bebe de uma paralisia cerebral?'), novamente, chamo especialistas para responder a seguinte questão: A cesárea protege meu períneo?

Quem responde é a Camila Patriota, fisioterapeuta especializada em Saúde da Mulher.

Antes de responder diretamente a pergunta, se faz necessário compreender alguns conceitos.

Ao pensar em gravidez é importante que a mulher tenha um conhecimento do próprio corpo e das estruturas que estão envolvidas e que sofrerão as transformações ao passo que o bebê se desenvolve.

Os órgãos pélvicos, útero e seus anexos (tubas uterinas e ovários) bem como a bexiga estão localizados na região pélvica, parte compreendida entre o tronco e os membros inferiores. Esta área do corpo atua em importantes funções, como a proteção destes órgãos, sua articulação com os membros inferiores possibilita a locomoção do indivíduo e ainda serve como ponto de fixação de alguns músculos, dentre eles os músculos que formam o assoalho pélvico. Sendo assim a função muscular baseia-se na sustentação destes órgãos pélvicos, atuando também, nas funções de continência urinária, continência fecal e funções sexuais. Ou seja a partir do momento que este grupo muscular evolui com uma diminuição da força é possível que ocorra as incontinências urinária e fecal, o desabamento dos órgãos pélvicos (prolapsos) e até mesmo algumas disfunções sexuais.

E o que seria o períneo? Ao contrário do que muitos pensam ou deduzem, o períneo não é um órgão. Trata-se de uma região anatômica compreendida entre a vagina e o ânus. Internamente, é neste local que é possível detectar o centro tendíneo do períneo, região onde os músculos que recobrem a pelve inferiormente (assoalho pélvico) se encontram, formando um centro de estabilização desta região.

O que se percebe é que existem muitos mitos e tabus que cercam a área pélvica, principalmente a região do períneo, assim como os mitos dos tipos de parto: cesárea ou normal.

Durante a gravidez, ao tempo que o útero se expande junto com o bebê, os músculos do assoalho pélvico ficam sobrecarregados. Desta forma é esperado que a gestante relate pequenos escapes de urina aos esforços (tosse, espirro ou mudanças de postura) e que tema a laceração durante o trabalho de parto, temendo ficar com a vagina “flácida”.

O que deve ser esclarecido é que na verdade estas condições podem ser evitadas com exercícios simples de treino muscular focado no assoalho pélvico, conhecidos como exercícios de kegel. O treino muscular proporciona o aumento da força, melhora da resistência e da consciência corporal quanto ao recrutamento adequado da musculatura, facilitando o entendimento da gestante em saber acionar os músculos para exercer uma contração ou um relaxamento. É indispensável que a escolha pelo parto normal ou pela cesariana seja provida destes cuidados e orientações.

Em caso de parto, durante o período expulsivo, tais músculos sofrerão uma distensão máxima para facilitar a passagem do bebê. Caso não tenham sido preparados através de um programa adequado de treinamento (e caso as condições deste parto sejam negativas em relação à proteção perineal), poderão evoluir para o rompimento parcial de suas fibras, causando a laceração. Tal condição pode ser um dos fatores que irá contribuir para futuros prolapsos de órgãos pélvicos, conhecidos popularmente como “queda da bexiga ou bexiga caída”, queda do útero ou retocele (desabamento do reto). A escolha pela cesárea protegerá a mulher da laceração, mas não irá evitar a condição do prolapso, se a musculatura estiver enfraquecida, seja pela ausência de exercícios ou até mesmo pelo número de gestações.

Muitos são os fatores que podem interferir na integridade da região perineal. São eles: número de gestações, parto, traumas cirúrgicos, atividade física e alteração hormonal. Independente da escolha da via de nascimento, exercícios físicos focados em condicionar os músculos do assoalho pélvico são essenciais para a manutenção da integridade desta região e de suas funções.

E importante: A gestante que evolui com um parto natural ou cesárea deve dar continuidade ao programa de exercícios na fase pós parto, voltando a manter o condicionamento dos músculos da região pélvica e de outras regiões do corpo, afim de retomar a forma física de maneira saudável e adequada, respeitando sua individualidade.

Camila Patriota Ferreira é graduada em fisioterapia (2008) pela Faculdade São Lucas/ PVH. Tem especialização em fisioterapia em saúde da mulher (2009) pela Universidade Estadual de Campinas Unicamp SP e é docente da faculdade Interamericana de Porto Velho/Uniron PVH (desde 2012)

Imagem do texto Oficina de Períneo