1 de novembro de 2013

A cesárea protege meu bebê de uma paralisia cerebral?


por Cariny Cielo

É muito comum ouvirmos de profissionais da área da sáude, principalmente os que trabalham com crianças com paralisia cerebral, que, em 90% dos casos, a razão da deficiência foi decorrente do parto normal, usando muitas vezes o termo 'o bebê passou da hora' ou o 'médico esperou demais pra fazer a cesárea' ou ainda 'a mãe insistiu que queria um parto normal'. Neste caso, é natural que uma gestante opte por uma cirurgia para proteger o filho das temidas ocorrências de paralisia cerebral... mas, será isto verdadeiro? A cesárea protege o bebê de uma paralisia cerebral?

A despeito dos casos que você irá ouvir, a despeito das histórias assustadoras, a despeito do caso do filho do Diogo Mainardi, não é a via de parto (se normal ou cirúrgico) que evita ou determina uma paralisia cerebral... veja alguns números aqui.

E, enquanto eu divulgo o CERNIC (Centro de Reabilitação Neurológica Infantil de Cacoal) e um linque de artigos acadêmicos sobre paralisia cerebral, eu vou tentar ser o máximo simples nas colocações que resumem este post. Porque eu também sou mãe e porque também comungo das pirações que gestantes carregam acerca da integralidade da saúde e da e perfeição de um filho, quando o gestam dentro de si, na carne e na mente...

E também não sou boba de não chamar médicos pra esclarecer estas dúvidas... quero ouvir deles!!!

Então vamos lá:

Parte I: Da Ciência

1. Segundo a médica Carla Andreucci Polido (currículo aqui) 70% das encefalopatias perinatais são de etiologia anteparto, relacionadas à restrição do crescimento fetal intra-útero, síndromes hipertensivas e condições crônicas fetais.
Das causas intraparto, destacam-se:
1. CESARIANAS,
2. parto instrumental,
3. febre intraparto,
4. cesariana de emergência.

Ou seja: assistência inadequada ou demora na tomada de condutas. O maior risco intraparto para encefalopatia perinatal é, na verdade, assistência inadequada, e não via de parto. Veja aqui.

"No Brasil somos forçadas a uma cesárea ou um parto normal violento (cheio de intervenções de rotina e reconhecidamente desnecessárias). Assim, se o parto carecer de assistência adequada, você pode encontrar desfechos perinatais adversos".

E, por Melania Amorim: "lembrem, somente os casos de paralisia cerebral do tipo quadriplégica espástica ou discinética são associados com o parto, embora não sejam exclusivas de problemas no parto!"

Não é minha opinião e nem mesmo a opinião das médicas... são dados estatísticos. Cabe a cada um refletir se quer ficar com a ciência ou com as famosas crendices que ilustram o imaginário de todos quando o assunto é algum evento do universo mamífero feminino. Já viram mãe dizer que tem 'leite fraco'? Pois é, podemos ficar neste depoimento recheado de mito e de condutas erradas que fizeram esta mãe acreditar que o próprio leite não sustentou o filho ou podemos compreender que cientificamente comprovado o leite materno é o melhor alimento até os 6 meses e não existe leite fraco.


2. O filho do Diogo Mainardi NÃO ficou com paralisia cerebral por conta da via de parto. O problema foi causado por uma amniotomia precoce, ou seja rompimento artificial da bolsa, muitíssimo mal indicada e pelo atraso em indicar uma cesariana de emergência, não teve nada a ver com parto normal! Palavras da Doutora Melania Amorim que explica tudo aqui.
Voltemos ao assunto da intervenção na fisiologia do parto! Porque entenda que "a melhor estratégia de prevenção primária de prolapso de cordão, nos casos de gestação única com feto em apresentação cefálica é NÃO realizar amniotomia de rotina, mesmo que presentes condições para praticá-la, isto é, dilatação avançada e apresentação fetal encaixada na pelve".

A revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane NÃO recomenda a amniotomia como procedimento de rotina na assistência ao parto, uma vez que não há quaisquer efeitos benéficos associados com essa prática.
Compreenda a bola de neve: rompimento artificial de bolsa + falta de estrutura para assistência de emergência: cada intervenção desnecessária e má indicada feita num trabalho de parto aumenta o risco, sempre. Romper bolsa não deveria NUNCA ser procedimento aplicado de rotina...

Em resumo: Não deixem que estourem artificialmente sua bolsa durante o trabalho de parto! Este procedimento só deve ser feito com indicação muito precisa por profissional que conhece e aplica medicina baseada em evidências científicas.


3. Um argumento lógico e bem basiquinho que eu uso bastante, bem simples e que destrói o blá blá blá de mitos igual uma tsunami: a taxa de cesarianas só cresce no Brasil e no mundo... MAS a taxa de asfixia perinatal está mantida! Ou seja, não, cesariana não é fator de proteção.

Melania diz: "Eu só quero dizer que se cesariana prevenisse paralisia cerebral não teríamos mais tantos casos de paralisia cerebral sendo atendidos nas diversas clínicas! Estamos com mais de 53% de cesáreas neste país e no setor privado em algumas cidades elas ultrapassam 90%! Por acaso caiu a taxa de paralisia cerebral???"

"Por outro lado, os partos violentos e cheios de intervenções desnecessárias estão sim associados com maior risco de asfixia perinatal. É contra esse tipo de parto que nos posicionamos, também. A alternativa à cesariana não pode e não deve ser um parto traumático e violento, esse é um falso dilema. A assistência ao parto normal DEVE ser humanizada e baseada em evidências científicas atuais!"

Evidências científicas: aqui e aqui




4. Dra. Melania reforça que "há séculos que se definiu que parto vaginal não se associa a risco aumentado de paralisia cerebral e que apenas 10% dos casos de paralisia cerebral se devem a problemas no parto. Eu tenho uma aula recheada de evidências sobre o assunto. Para definir se foi associada com o parto, a paralisia cerebral tem que preencher 4 parâmetros, sem isso tudo é suposição ou mitologia, médica ou popular. Aqui os critérios:

a) Evidência de acidose metabólica, cordão umbilical, sangue arterial fetal obtidas no momento do parto (pH inferior a 7 e défice de base, de 12 mmol / L ou mais),
b) o início precoce de encefalopatia neonatal moderada ou grave em lactentes nascidos a 34 de gestação, ou mais semanas ,
c) paralisia cerebral do tetraplégico ou discinético tipo espástica, e
d) a exclusão de outras etiologias identificáveis​​, tais como trauma, distúrbios de coagulação, condições infecciosas ou doenças genéticas.

Veja aqui a revisão sistemática. Para entender um pouco mais a fisiopatologia aqui e mais referências aqui e um estudo interessante da PUC/PR aqui.

"E lembrem: somente os casos de paralisia cerebral do tipo quadriplégica espástica ou discinética são associados com o parto, embora não sejam exclusivas de problemas no parto."

A maior causa de paralisia cerebral é a prematuridade. Nos casos restantes, anomalias fetais, problemas maternos e complicações da gravidez respondem como os principais agentes etiológicos, podendo ainda haver etiologia multifatorial.


Parte II: Dos mitos...

Maíra Libertad, enfermeira obstétrica e uma das administradoras do Portal Parto no Rio de Janeiro, traz um fato interessante: "Entendam a dramaticidade do quadro. Eu conheci outro dia uma pessoa que jurava ter uma criança da família com "paralisia cerebral" por conta do parto. A família inteira acreditava nisso. Que o parto tinha demorado, que ela ficou abandonada com dores por X horas (possivelmente um parto violento pela descrição). Aí eu por acaso encontrei essa criança supostamente com 'paralisia cerebral por conta do parto' e me choquei ao notar que, possivelmente, se tratava de uma síndrome genética (pelas características, fácies etc.). A família vive a vida sem saber que o bebê possivelmente nasceu com uma síndrome, algo congênito, não-relacionado com o parto, e acredita (e profissionais de saúde reforçam!) que é "PC causada pelo parto".

Veja a história deste coreógrafo que, em entrevista, afirma ter paralisia cerebral em razão de parto. No entanto, notem na reportagem que ele mesmo informa que nasceu prematuro, aos 6 meses...

Diversos outros artigos, como este - que aborda apenas a via de parto e sequer leva em conta a idade gestacional - alimentam com mitos o imaginário da sociedade e, em especial, da gestante que busca sempre o melhor para seu filho.

Como fazer um levantamento acerca do resultado 'paralisia cerebral' levando-se em conta apenas a via de parto, se a prematuridade é um fator determinante? Independente do bebê ter nascido de parto normal ou cesárea, se ele foi prematura, ele estava em risco... pela prematuridade!

Das causas de paralisia cerebral a mais frequente é a falta de oxigenação que pode ocorrer antes, durante ou logo após o parto e só 10% estarão ligadas ao tipo de parto, mas sim à falta de acompanhamento pré-natal, questões sócio econômicas e saúde da mãe. (Cervo, 1985)

No entanto, é fato que as cesáreas acarretam:
a) quatro vezes mais risco de infecção puerperal,
b) três vezes mais risco de mortalidade e morbidade materna,
c) aumento dos riscos de prematuridade e mortalidade neonatal,
d) recuperação mais difícil da mãe,
e) maior período de separação entre mãe/bebê com retardo do início da amamentação e
f) elevação de gastos para o sistema de saúde (OMS, 1997).

Você vai ouvir muitos mitos relacionados aos eventos femininos!

Você ouvirá que menstruar é ruim, que amamentar pode tornar os seios flácidos, que a prima da vizinha amamentou e ficou com anemia, que a tia do seu colega de trabalho tinha leite fraco, que a avó do seu amigo precisa medicar a menopausa, que o médico salvou a vida do bebê da sua prima que nasceu roxo, que fulana perdeu o bebê porque passou do tempo na barriga, que a moça do banco teve que fazer períneo porque ficou frouxa depois de um parto normal, que o marido da amiga reclamou que a mulher perdeu o tônus da vagina depois de 3 partos normais, que fazer cesárea protege o períneo da mulher, que o bebê passou a dormir a noite toda depois da mamadeira, que chupeta é melhor que dedo, que  episiotomia preserva o períneo, que 40 semanas é o fim da gestação, que parir é coisa de índia, que cesárea é a evolução do parto... eu me perderia de escrever... mas nada disto faz parte da ciência e da verdadeira medicina baseada em evidências científicas!

Cabe a cada um decidir em quê vai acreditar e confiar seus pensamentos...



E, enquanto isto, a vida segue para muitos com paralisia cerebral... mas agora você sabe por a + b que, em cerca de 90% deles, o parto não tem nada a ver com isto! E viva a vida!!!

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