por Cariny Cielo
Aqui você encontra:
1. Um artigo para você que, como eu, não tinha dado muita bola pra isso e nem sabia que era seu direito, explicando tudo sobre o Prontuário Médico.
2. Uma reunião com as principais normas que regulam a confecção, manutenção e sigilo do Prontuário Médico, lembrando que ele deve ser mantido por 20 anos!
3. Um modelo para você protocolar e requerer o seu!
Vamos lá:
A Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina diz que prontuário médico é "o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo."
O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. O prontuário do paciente (e não do médico, como erroneamente é chamado) é o documento que deverá ser utilizado como prova para instruir processos disciplinares e judiciais, visando identificar as ações ou omissões da equipe multiprofissional e a responsabilidade (ou não) da instituição onde o atendimento ocorreu. Ou seja, se o prontuário estiver mal feito, a defesa ficará prejudicada ou a acusação será facilitada.
Por determinação do Código de Ética Médica (CEM), o médico tem o dever de criar o prontuário antes de iniciar a anamnese, sob pena de processo ético-disciplinar perante o Conselho Regional de Medicina (CRM).
Ao médico é proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. O bom senso indica que o prontuário deve ser elaborado de maneira completa e com letra legível, sob pena de sanções disciplinares perante o CRM, em razão de transgressão do CEM.
Conteúdo: Deverão constar obrigatoriamente do prontuário:
1. Identificação completa do paciente, sexo, nome dos pais, naturalidade e endereço.
2. Anamnese, exames físicos e complementares e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
3. Evolução clínica diária, discriminação dos procedimentos, prescrições e identificação dos profissionais que os realizaram, com data, hora, nome e número de inscrição no respectivo conselho de classe.
4. Tipo de alta.
Responsabilidade: A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe:
1. Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento.
2. À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida.
3. À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da divisão médica e/ou ao diretor técnico.
Comissões: Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) determinam que são obrigatórias a criação da Comissão de Revisão de Prontuários e a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos nos locais onde se presta assistência médica.
A quem pertence?
Paciente: O paciente é o alvo dos serviços prestados pelos profissionais e pela instituição. No prontuário constam informações sobre sua saúde, seu corpo, sua intimidade física, emocional, mental e até sobre sua vida social e privada.
Médico: O prontuário retrata a atividade profissional desempenhada pelo médico e pelos demais componentes da equipe multidisciplinar que atenderam o paciente.
Instituição: O prontuário comprova a efetiva prestação de serviços pela instituição e seus prepostos, servindo, inclusive, como base para elaboração do faturamento. Ele é guardado sob a custódia da instituição de saúde. Quem desejar e possuir legitimidade, poderá solicitar cópia dele, que não poderá ser negada pela instituição.
Sigilo: O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares. Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.
Cópias:
1. Um artigo para você que, como eu, não tinha dado muita bola pra isso e nem sabia que era seu direito, explicando tudo sobre o Prontuário Médico.
2. Uma reunião com as principais normas que regulam a confecção, manutenção e sigilo do Prontuário Médico, lembrando que ele deve ser mantido por 20 anos!
3. Um modelo para você protocolar e requerer o seu!
Vamos lá:
REQUERIMENTO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO: Tudo sobre.
A Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina diz que prontuário médico é "o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo."
O prontuário do paciente é o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. O prontuário do paciente (e não do médico, como erroneamente é chamado) é o documento que deverá ser utilizado como prova para instruir processos disciplinares e judiciais, visando identificar as ações ou omissões da equipe multiprofissional e a responsabilidade (ou não) da instituição onde o atendimento ocorreu. Ou seja, se o prontuário estiver mal feito, a defesa ficará prejudicada ou a acusação será facilitada.
Por determinação do Código de Ética Médica (CEM), o médico tem o dever de criar o prontuário antes de iniciar a anamnese, sob pena de processo ético-disciplinar perante o Conselho Regional de Medicina (CRM).
Ao médico é proibido receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível. O bom senso indica que o prontuário deve ser elaborado de maneira completa e com letra legível, sob pena de sanções disciplinares perante o CRM, em razão de transgressão do CEM.
Conteúdo: Deverão constar obrigatoriamente do prontuário:
1. Identificação completa do paciente, sexo, nome dos pais, naturalidade e endereço.
2. Anamnese, exames físicos e complementares e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado.
3. Evolução clínica diária, discriminação dos procedimentos, prescrições e identificação dos profissionais que os realizaram, com data, hora, nome e número de inscrição no respectivo conselho de classe.
4. Tipo de alta.
Responsabilidade: A responsabilidade pelo prontuário do paciente cabe:
1. Ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham do atendimento.
2. À hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da prática médica ali desenvolvida.
3. À hierarquia médica constituída pelas chefias de equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da divisão médica e/ou ao diretor técnico.
Comissões: Resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM) determinam que são obrigatórias a criação da Comissão de Revisão de Prontuários e a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos nos locais onde se presta assistência médica.
A quem pertence?
Paciente: O paciente é o alvo dos serviços prestados pelos profissionais e pela instituição. No prontuário constam informações sobre sua saúde, seu corpo, sua intimidade física, emocional, mental e até sobre sua vida social e privada.
Médico: O prontuário retrata a atividade profissional desempenhada pelo médico e pelos demais componentes da equipe multidisciplinar que atenderam o paciente.
Instituição: O prontuário comprova a efetiva prestação de serviços pela instituição e seus prepostos, servindo, inclusive, como base para elaboração do faturamento. Ele é guardado sob a custódia da instituição de saúde. Quem desejar e possuir legitimidade, poderá solicitar cópia dele, que não poderá ser negada pela instituição.
Sigilo: O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional. É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus familiares. Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e de responsabilização civil.
Cópias:
Paciente: Obviamente que o próprio paciente pode obter cópia do seu prontuário. Basta solicitar por escrito. Porém, se o conteúdo do prontuário colocar a saúde do paciente em risco, deve-se substituir sua cópia por um laudo que contenha informações genéricas sobre sua saúde e as providências que deverão ser adotadas. Cabe aos Diretores Clínicos e Técnicos ou à Comissão de Ética Médica analisar os prontuários e fazer este exercício de inteligência e de interpretação das informações contidas no prontuário.
Familiares: O sigilo da relação médico/paciente impede que qualquer familiar tenha acesso ao prontuário. Isso somente será possível se o paciente autorizar por escrito. Se o paciente for menor de idade ou incapaz, o acesso deve ser permitido ao seu representante legal, desde que provada tal condição documentalmente. Na hipótese de o paciente estar inconsciente ou ter ido a óbito, as informações devem ser passadas pelo médico sob a forma de laudo.
Convênios: O prontuário não pode sair das dependências físicas da instituição de saúde. O convênio ou seguradora deverão identificar profissional médico para lá se dirigir a fim de auditar, conferir ou analisá-lo, desde que haja autorização escrita do paciente. Na prática, porém, sabemos que os hospitais mandam cópia do prontuário para os convênios. Quem age assim deve suportar os riscos de eventual vazamento de informação pessoal do paciente e responder por processo em que se questionar eventual dano, material ou moral.
Autoridades: O ofício de autoridade policial ou judiciária deve ser encarado da mesma forma que o de outras pessoas, pois, nesse assunto, delegados e juízes não têm prerrogativas e nem há normas específicas nesse sentido, mesmo que eles pensem de forma diferente. A postura a ser adotada é a mesma: requerer a nomeação de perito médico para que vá até a instituição de saúde e colha a informação que a autoridade desejar, pois, enquanto médico, ele também está obrigado ao compromisso do segredo profissional. Isso é burocrático e nem sempre as autoridades agem assim. Todavia, é o que a legislação manda fazer, cabendo aos cidadãos cumpri-la e ao Judiciário fazer que ela seja cumprida, inclusive quando lhe disser respeito. Se a legislação é burocrática, o problema é do Poder Legislativo e não do hospital. Caberá ao advogado do médico ou da instituição de saúde explicar por escrito os motivos pelos quais não se cumprirá a ordem de encaminhar cópia do prontuário quando não houver autorização escrita do paciente.
Prazo de arquivamento
Papel: O prazo para arquivamento dos prontuários em papel é vinte anos. Decorrido esse prazo e colhidos pareceres escritos das comissões acima mencionadas, os prontuários em papel que contiverem informações relevantes dos pontos de vista médico-científico, histórico, epidemiológico, social ou legal devem continuar arquivados definitiva-mente. Os que não forem assim classificados, mediante critérios de amostragem predefinidos pelas comissões, e transcorridos vinte anos, poderão ser destruídos, eliminados ou incinerados.
O prazo de vinte anos é maior que os previstos em outras normas legais, devendo ele ser observado como regra geral para manutenção em arquivo dos prontuários em papel. À medida que a instituição passar a utilizar meios eletrônicos de arquivo, o que não é obrigatório e dependerá do seu fôlego financeiro, ela poderá destruir os respectivos prontuários em papel.
Meio eletrônico: Os prontuários que já foram transformados em meio eletrônico, óptico ou magnético (digitalização, microfilmagem etc.), e os que assim já foram diretamente criados, sem utilização de papel e desde que respeitada a rigorosa legislação arquivística, deverão ser guardados de forma definitiva e ininterrupta pela instituição. Mais, aqui.
Obrigações: São (algumas) obrigações dos médicos:
1. Elaborar prontuário para cada paciente que atender.
2. Fornecer cópia do prontuário, desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelo CFM ou CRM.
3. Fornecer cópia do prontuário às autoridades, desde que autorizado por escrito pelo paciente.
4. Disponibilizar o prontuário ao perito que for nomeado por autoridade para nele realizar perícia, que deve se restringir aos fatos em questionamento.
5. Apresentar o prontuário em juízo para elaboração de sua defesa, devendo requerer que a matéria seja mantida em segredo de justiça.
6. Consultar o CRM por escrito sobre a postura a ser por ele adotada nos casos não previstos na lei e resoluções.
7. Comunicar compulsoriamente casos de doença, quando a lei assim determinar, não podendo ser enviada cópia do prontuário.
Proibições: É proibido ao médico, dentre outras ações:
1. Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização escrita do paciente.
2. Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame de trabalhadores, mesmo que exigida pelos dirigentes de empresas ou instituições, salvo se o silêncio puser em risco a saúde dos empregados ou da comunidade.
3. Revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
4. Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que estão obrigados por lei.
5. Facilitar o manuseio e conhecimento dos prontuários por pessoas que não estão obrigadas ao compromisso do segredo profissional.
Daqui.
NORMAS
1) Resolução da Diretoria Colegia, ou RDC, n. 63/2011
Seção IV: Do Prontuário do Paciente
Art. 24 A responsabilidade pelo registro em prontuário cabe aos profissionais de saúde que prestam o atendimento.
Art. 25 A guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde devendo obedecer às normas vigentes.
§ 1º O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade.
§ 2º O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.
Art. 25 A guarda do prontuário é de responsabilidade do serviço de saúde devendo obedecer às normas vigentes.
§ 1º O serviço de saúde deve assegurar a guarda dos prontuários no que se refere à confidencialidade e integridade.
§ 2º O serviço de saúde deve manter os prontuários em local seguro, em boas condições de conservação e organização, permitindo o seu acesso sempre que necessário.
Art. 26 O serviço de saúde deve garantir que o prontuário contenha registros relativos à identificação e a todos os procedimentos prestados ao paciente.
Art. 27 O serviço de saúde deve garantir que o prontuário seja preenchido de forma legível por todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente, com aposição de assinatura e carimbo em caso de prontuário em meio físico.
Art. 28 Os dados que compõem o prontuário pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis aos mesmos ou aos seus representantes legais e à autoridade sanitária, quando necessário.
2) Código de Ética Médica
Capítulo X: DOCUMENTOS MÉDICOS
É vedado ao médico:
Art. 80. Expedir documento médico sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou que não corresponda à verdade.
Art. 81. Atestar como forma de obter vantagens.
Art. 82. Usar formulários de instituições públicas para prescrever ou atestar fatos verificados na clínica privada.
Art. 83. Atestar óbito quando não o tenha verificado pessoalmente, ou quando não tenha prestado assistência ao paciente, salvo, no último caso, se o fizer como plantonista, médico substituto ou em caso de necropsia e verificação médico-legal.
Art. 84. Deixar de atestar óbito de paciente ao qual vinha prestando assistência, exceto quando houver indícios de morte violenta.
Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
Art. 86. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta.
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.
§ 2º O prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente.
Art. 88. Negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
3) RESOLUÇÃO Conselho Federal de Medicina nº 1.605/2000
Art. 1º - O médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica.
Art. 2º - Nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação de doença é compulsória, o dever do médico restringe-se exclusivamente a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente.
Art. 3º - Na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a processo criminal.
Art. 4º - Se na instrução de processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos em questionamento.
Art. 5º - Se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante.
Art. 6º - O médico deverá fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos Conselhos Federal ou Regional de Medicina.
Art. 7º - Para sua defesa judicial, o médico poderá apresentar a ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria seja mantida em segredo de justiça.
Art. 8º - Nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade requisitante, o médico deverá consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quanto ao procedimento a ser adotado.
Art. 9º - Ficam revogadas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº 999/80.
Mais normas aqui.
******MODELO DE REQUERIMENTO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO******
Ilustríssimo Senhor Diretor do Hospital ou Unidade de saúde .............
Assunto: Requer cópia de Prontuário Médico.
FULANA DA SILVA SAURO, brasileira, casada/solteira, portadora do CPF tal e do RG tal, residente e domiciliada à Rua tal, no município tal, vem à presença de vossa senhoria expor QUE foi paciente do médico tal, e, em tal dia, foi submetida a procedimento cirúrgico cesariana OU foi assistida em parto normal no Hospital/Maternidade tal. Assim, por motivo de foro íntimo (ou se quiser colocar motivo) REQUER:
1. Cópia do Prontuário Médico do referido procedimento, conforme previsão legal dos artigos 87 e 88 do Código de Ética Médica e artigo 6º da Resolução 1602/2000; fazendo constar os exames complementares solicitados, no período, se houver. (OU cópia do Prontuário Médico desde a primeira consulta, em ...... até a última, em .............).
Local, data.
Assinatura
Fulana da Silva Sauro
Requerente
*imprimir em duas vias, juntar cópia de documentos, se quiser, exemplo: carteirinha da gestante, cartão do SUS, enfim... e protocolar no setor administrativo do hospital ou maternidade.
Ah, e se você chegou até aqui (já é vitorioso!), se pegou o modelinho acima, se protocolou o requerimento, se recebeu seu prontuário, não deixe de compartilhar! Eu vou lá pedir os meus...
